职业病工伤实行工伤保险基金单病种限额直接结算

　　宋师傅是我市某企业工伤职工,2009年被确诊“矽肺壹期”,近日,常感到胸闷、气短,咳嗽、咳痰,夜间呼吸困难,于是,向单位劳资部门工伤专管员小李提出要去治疗一下他的职业病,小李为宋师傅填写了《淄博市工伤职工职业病入院申请表》安排到市职业病防治院看病,门诊医生诊断后建议宋师傅住院治疗,宋师傅拿着《入院申请表》来到社保机构,工作人员当即为他办理了联网结算入院手续,三个月后,宋师傅顺利出院。自确诊职业病以来,宋师傅这已是第五次住院治疗,每次都是“免费”住院,住院期间的治疗费用都是由医院垫付,出院后由医院与社保处联网结算。　

　　记者在采访中了解到,据统计,我市已诊断职业病人数累计占全省职业病总数的三分之一,多发病种主要是尘肺,约占职业病总人数的84%,其次是化学中毒,职业病高发人群主要分布在煤炭、机械、建材行业,其中煤炭行业职业病人数占50%。自2000年10月实行工伤保险社会统筹后,职业病医疗费实行“先垫后报”模式,即:治疗时先由企业垫付、事后到经办机构申请报销,从早期职业病人均医疗费增长趋势看,2002年较2001年同比增长了53%、2003年较2001年增长达70%,经办机构对医疗行为缺乏制约,基金支出压力大,职业病职工治疗费用支付矛盾较为突出。

　　为保障职业病职工得到有效治疗,合理支出医疗费,我市工伤保险经办机构自2005年始,试行对参保职工住院治疗职业病采取单病种定额并由经办机构向定点医院“直接结算”模式。首先,经办机构随机抽取已支付的部分职业病报销档案,从一次住院费用产生的“病因治疗、抗感染治疗、对症治疗、支持辅助治疗、检验及特检、不合理药费、不合理收费”七项内容,按照工伤保险医疗管理有关规定,逐笔逐项划分职业病单次住院合理与不合理费用分类统计,测算出本市职业病医疗支出水平；然后,在测算数据基础上,本着尊重科学、保证治疗、低耗高效、平等协商的原则,同淄博市职业病防治院共同对五种高发职业病病种的临床治疗原则、医疗期限、用药范围、治疗流程及费用标准进行逐一规范,科学拟制单病种住院定额,进行总量控制；最后,通过签订医疗服务协议,约定符合规定范围内的参保职工入院医疗费先由职防院垫付,职工治疗出院后,由经办机构向职防院直接结算,出现违规费用,经办机构将不予结算,由职防院承担。

　　为确保职业病单病种定额结算模式的正常运行,经办机构不断完善制度,在运行成熟后逐步扩大到全部参保单位,2011年,实现与医院联网直接结算,由单病种定额结算调整为限额据实联网结算,运行模式更加成熟。　(晚报记者赵晓雯　通讯员孙若蒙)