编辑者：近日，淄博市委按照省委部署要求，研究制定了《中共淄博市委关于深入贯彻落实习近平总书记视察山东重要讲话精神推动重点领域改革方案》。改革方案涉及新旧动能转换、科技创新、生态建设、乡村振兴、“双招双引”等16个方面体制机制改革事项。为深入挖掘改革经验做法，以具体事例讲述改革成效，凝心聚力，鼓舞干劲，在改革推进中营造良好的舆论氛围，大众网即日推出《聚焦淄博改革 推动全面振兴》系列报道 ，本期推出来自淄博市医疗保险事业处的报道--《按病种分值付费结算 “淄博式”医保支付新举措减轻百姓负担》。

　　【“聚焦淄博改革 推动全面振兴”系列报道之一】

　　记者 胥孜婕

　　“以前报销慢性病医药费，都得个人先掏腰包，单子攒够一年才能报销，一年怎么也得花个万儿八千。”家住淄博市淄川区朱家花园的徐大爷，今年75岁，是一名企业退休职工，参加了职工医疗保险。患有高血压、冠心病多年的徐大爷，每个月仅是拿药就要支出一千多元，这对于每月退休金三千元的他来说的确是一笔不小的固定支出

　　“现在好了，不用自己先垫钱，压力小多了。”谈起如今慢性病报销的新政策，徐大爷十分高兴。在他看来，退休后的生活质量和医疗费用息息相关，“大家都拿退休工资，医疗费用多了，其他方面就紧巴了，生活质量就难以保障。”

　　2012年，淄博市开始推行慢性病联网即时结算，但慢性病病人门诊费用首次只能报销30%，剩余的部分次年进行二次报销。自2017年10月1日开始，淄博市出台慢性病报销新政策，慢性病人就医结算时，实行一次性报销，大大缓解了参保人垫支压力。

　　深入推进医保改革，不仅在于慢性病报销，更关键的，是深入医保支付方式改革，让患者病有所医、医院劳有所获、医保收支平衡。2008年起，淄博市建立起“总额控制、弹性结算”的医保支付方式，有效控制了医保基金不合理支出，但该方式随着医保改革的推进也逐渐显露出一定弊端。

　　2015年底，徐大爷突然头晕、耳鸣，被家人送到淄博市某三级医院急诊科。经过检查，确诊为轻度脑梗，需住院治疗。但在办理住院手续时，医院以年内医保报销额度已用完为由，不愿意收治病人。“这还算好的，听说有的医院到了年底干脆直接不收医保病人。”

　　淄博市医疗保险处负责人告诉记者，以往结算办法医院医保的报销额度是医保经办机构每年初根据往年医保信息系统医疗消费数据综合确定，具体与医院协商谈判，达成一致意见后，确定本年度医院医保报销额度，并签订医保服务协议。当医院控费力度不够时，会出现当年医保额度超支，个别医院为了自身利益，开始出现推诿、拒收病人现象。

　　为防止医院推诿、拒收病人，控制医疗费用过快增长，维护参保人权益，保障医保制度可持续发展。2017年1月，淄博市进一步深化医保支付方式改革，改变原“总额控制、弹性结算”的医保支付方式，推行以总额控制下按病种分值结算为主，按人头付费、床日付费、病种限额为辅的复合式付费制度。与此前的支付方式相比，复合式医保支付更强调“分类”和“分值”。

　　淄博市医疗保险处负责人介绍，按病种分值付费主要做法就是医保处通过收集全市近三年医疗消费数据，确定大部分常见、多发病病种的平均医疗费用，根据各病种平均医疗费用比例关系，结合不同诊治方式，确定各病种分值，形成病种分值库，根据不同级别医院基金平均支出比例关系确定医院等级系数，综合确定各类医疗机构最终“分值”，医保处按照分值对应医疗费用对医疗机构进行基金拨付。以A病、B病举例，假设二者的费用比例为1：2，疗机构每治疗一例A病得100分，每治疗一例B病得200分，根据每季度可分配的医保基金，计算出当季总分值和每分对应的费用，医保基金按总分值对应费用拨付给医疗机构。

　　“在该医保支付模式下，若医疗机构治疗某种疾病所花费的成本比平均水平低，则能盈利；反之，所花费的成本比平均水平高，则会出现亏损。自然地形成了一种奖惩机制，使各医疗机构间形成良性竞争态势。”“在此结算办法下，医保基金的钱是按照分值对应费用进行拨付，如果医院过度开药、过度治疗，那么无疑将额外增加医疗机构成本支出，损害医院自身利益。”比如某种疾病经测算病种分值对应的医疗费用为9000元，医保处对该病种按照9000元向医院支付医保基金，成本控制在9000元以下的医院将盈利，成本超出9000元的医院将亏损超出的部分，以此促进医院加强内部管理，降低医疗成本。淄博市医疗保险处负责人说。

　　自淄博完善以“总额控制、按病种分值付费”为主，“人头付费、床日付费、病种限额（定额）付费”为辅的复合式付费制度以来，医疗机构主动控费、服务意识明显增强，主动控制成本，合理检查、合理治疗、合理用药，减少不必要的服务，未出现推诿拒收病人的现象。对于医保基金来说，基本实现收支平衡、略有结余的目标，有效维护基金平稳运行。对于患者来说，减轻了就医负担，医保待遇得到有效保障。