全民基因检测时代？不以治疗为目的都是耍流氓

　　近日，由中国健康促进教育协会主办的“Precision Medicine Talks·精准医疗互动研讨会”在南京召开，广东省人民医院吴一龙教授、四川大学副校长步宏教授、江苏省肿瘤医院院长冯继锋、北京大学肿瘤医院林冬梅教授、北京大学医药管理国际研究中心韩晟教授等就“精准医疗”展开激烈讨论。

　　进入2016年，基因检测技术继续突飞猛进，尽管移动医疗已经退潮，但如复刻版的智能硬件时代，基因检测空前火爆，利用基因检测预测未来癌症发病率，利用基因位点推测祖源，以及基于基因检测结果的商业保险尝试层出不穷，越来越多的社会资本亦蠢蠢欲动，然而基因检测是否真如市场所预测的一般欢欣鼓舞？临床中基因检测的价值何在？精准医疗带来的费用暴涨又该如何控制？

　　前进：基因检测助推药物研发

　　作为中国肺癌领域内当之无愧的“巨佬”，广东省人民医院吴一龙教授是肿瘤靶向治疗的先行者，也是国内最早研究基因检测临床应用的领军人物。

　　“2001年到2016年，从表皮生长因子突变的发现，到免疫治疗，肿瘤药物的研发在短短15年走过了以往100年的发展历程，”吴一龙说，“从易瑞沙、特罗凯、凯美纳到阿法替尼，从临床应用到药物研发，基因测序技术如影随形，靶向药物的合理使用及耐药性的研究，以及新药研发，使得肺癌成为慢病成为可能。”

　　他的底气来源于在他的领导下广东省内已开展10余年的精准医疗，通过寻找肺癌中的基因突变，并且正确使用对应的靶向药物，他成功的使得驱动基因阳性肺癌病人的中位生存期达到39个月，即3年多，对于绝大部分求生欲望强烈的肺癌患者来说，不亚于天降福音；而未来随着更多在研靶向药物，以及免疫治疗的进展，靶向药物的耐药性也有较大的可能性得以规避，从而尽可能的“争分夺秒”延长生存期，达到他所期望的“将肺癌变成慢性病”的梦想。

　　而他对于EGFR驱动基因的研究则直接影响了欧美食品药品监督管理机构对于药物的审批结果，更影响了中国数以万计的肺癌患者治疗方案的选择，堪称基因检测指导临床用药的经典案例。

　　吴一龙认为，基因诊断对于癌症治疗的意义不言而喻，如果在基因检测结果的指导下应用药物，疗效会极大提升。以肺癌为例，没有驱动基因的患者存活期大概在2年左右，而存在驱动基因且规范运用靶向药物，则生存期可达到3年左右，提升生存期一年多，患者获益已十分巨大。

　　提升患者生存时间功德无量，而基因检测对于药物开发的推动作用同样不可小觑。

　　对于第三代药物奥希替尼而言，由于药物结构的公开，从2011年的首次合成到2013年的1期研究到2015年的获批上市，其速度之快，在药物研发历史上是空前的，也将令数以百万计的癌症患者获益。

　　隐忧：基因检测被当成了“算命先生”

　　在基因检测技术飞速进步，单价日益降低，社会知晓度空前上升的同时，隐忧也已悄然浮现。

　　冯继峰院长表示，中国基因检测的飞速进步带来了基因数据的飞速增长，以及应用前景的无限展望，但目前基因检测技术下，基于检测结果的判断及治疗并非对所有领域的患者都能适用，对依然处于临床研究阶段的基因检测技术的临床应用予以谨慎对待，而部分患者由于基因检测结果盲目放弃现有明确、有效疗法的极端信赖基因技术的现象不应出现。

　　吴一龙教授也提醒，现有所谓的“遗传体检”仅仅只是概念，如体检报告中显示的癌症几率3%，20%，50%，对于临床而言毫无参考价值，反而会引发患者恐慌。以数年前火爆的安吉娜朱莉切除乳腺一事，虽然在短期内推热了乳腺癌的基因筛查，客观上起到了推广基因筛查的积极作用，但如果因为有民众基于基因检测结果的预测就切除乳腺更是大错特错，乳腺的切除不仅极大打击女性患者的自信心，甚至可能引发感情破裂、家庭破裂等严重社会问题。以概率来判断肿瘤的风险，在伦理学上应该明确予以反对，遗传基因检测并不能充当“算命先生”。

　　对于众多基因检测公司的求合作，吴一龙教授表示，基因检测在临床上的成熟应用依然还有很长的路要走，目前已知仅肺癌就有数十个驱动基因，可能未来还会发现更多，而只有其中的4-5个有对应的药物可以治疗，如果检测出来驱动基因，却找不到对应的药物治疗，除了增加患者焦虑之外，毫无社会意义。

　　他建议，任何的基因检测最终都必须是为临床诊断及治疗服务，以治疗为目的，而不是通过概率学恐吓消费者，每一次检测必须在因时因地，在慎重考虑伦理问题后进行，以治疗为目的，而不是一拥而上，进行“科学算命”。

　　“当前，我国的精准医疗从国家到下面都是碎片化，每一个环节都在各自为战，不管其他人，如此一来，永远也形成不了精准医学体系，精准医疗是系统工程，离开诊断，离开临床医生的验证，永远不能称之为精准医疗。”在谈及精准医疗未来时，吴一龙教授不无忧虑的表示。

　　进步：“体现肿瘤的治疗价值”

　　作为某种程度上的完美医学，精准医疗所带来的个性化的诊断、治疗以及疗效检测、药物研发，其成本将是空前的，患者、医疗资源、医保势必将难以承受，临床上，又该如何理解精准医疗？

　　对此，吴一龙表示，自2014年起，临床肿瘤界提出一个名词“体现肿瘤的治疗价值”，即根据患者的实际情况，以及该病种的临床研究进展，提出多种治疗方案，挑选出最适合患者的治疗方案。

　　“如果某种疾病你大概需要花一百万才能治好，但患者家里只有一头牛，那么这个方案是最佳么？疗效上看是的，但实际临床中显然不是，”吴一龙教授说，“我们既给出普及型的疗法，即普遍可以接受的治疗效果，另一种则是技术进步或者仍处于研究阶段的实验性治疗方案，价格昂贵，但可能要花费更多的治疗方案，而不仅仅只是考虑技术先进性。”

　　专注于研究卫生经济学的北京大学医药管理国际研究中心韩晟教授也表示，药物经济学实际上是权衡资源分配问题，不仅要评估先进技术的应用风险，同时也要考虑是否能够支付，以及是否会引起伦理价值及法律正义。对于精准医疗而言，不能通过设置新门槛限制新方法以降低费用，而是需要考虑实际应用环境，同时考虑需要付费的“精准医疗”是否真的“精准”。

　　他指出：从医保遴选药物或者技术的标准来看，一是临床必须性，这个药物或者技术是不是没它不行，是不是有相当多的患者都需要它；二是安全有效；三是质量可控，四是价格合理。

　　以众多企业呼吁的“基因筛查进入医保”议题为例，他认为，就当前我国居民人均可支配收入来看，2015年平均是2万元，其中医疗支出是1165元，但肿瘤靶向治疗费人均花费则需要3045元，是人均年医疗支出的2.6倍，医保系统不可能承担如此高昂的成本；且部分靶点检出率极低，基本在百分之几的水平，对于需要以极其有限的、资金来覆盖尽可能多的医疗需求的医保而言，非常不现实。

　　他建议，对于企业而言，如果要使得基因检测进入医保，就必须权衡支出与收益，即该技术纳入医保后是否能够从全程疾病支出的角度节省医保支出，同时该技术是否能够为患者带来足够的健康改善和社会价值，如社会成员的劳动价值，家庭和谐度等，但目前相关数据由于卫生经济学的发展滞后，极其缺乏，故缺乏说服力，难以进入医保支付考虑范畴。

　　尽管前景不够乐观，但希望也并未完全消失。他也透露，从现有国外研究结果来看，基因检测在进入医保支付后有较大几率节省医保资金，且随着使用人数的增加可摊薄其研发成本，但由于使用共识的欠缺，以及市场的不成熟，对临床的必须性和有效性研究较少，测算数据缺乏，唯有医院、基因检测公司的共同进步，完善基因检测技术及质量控制，才能够接近医保支付的实现。

　　短板：病理科“超级缺人”

　　前景可期，但面对即将爆发的市场，中国的精准医疗又面临着哪些挑战呢？

　　四川大学副校长步宏教授表示，作为精准医学的基础，精准病理对于“精准”程度的需求日益迫切，从传统形态学诊断，到分子信息，到基因信息。病理诊断结果正在以一种更加直接的方式指导临床用药，并且实现对用药效果的动态监测，以达到最佳治疗效果，病理与临床界限日益模糊。

　　除广度的延展之外，时间上的响应需求愈来愈迫切，而为响应肿瘤患者术中病理诊断的需求，越来越多的病理科将实验室搬到了手术层，术中切除的肿瘤组织样本可在同楼层内实现快速检测，并指导手术方案的应用。

　　“我们正在逐渐走出传统病理切片的形态学诊断思维，走出病理科，思考与临床科室的合作，甚至同医疗行政部门的合作，”步宏教授说，“但是我们超级缺人，各级医院每个病理医生都在超负荷的工作，如何保证精准？”

　　“我们呼吁整个社会、政府和我们每个人都能够重视病理这个队伍，因为精准医学需要这支队伍。我们还可以看到各级医院的差异，各级医院都缺病理医生，我们和欧洲、美国和日本的比较，那么病理医生的缺乏是真正的，人家一个人服务一万人，我们一个人要服务十三万人，这个差异是多么的大。”